病史采集

    一、病史采集 : 病史收集方式主要是口头询问,也可以收集病人病前、病后书写材料,如信件、日记、作品等,有时这些能为诊断提供有价值的材料。采集病史的顺序,可根据医生习惯而定。一般情况下,先询问一般资料,然后发现病史、既往史、个人生活史及家庭史。主诉要根据现病史内容及病人前来就诊的主要症状、现病史等进行详细询问。
采集病史态度要认真,对病人家属、亲友和同事要诚恳热情,耐心向他们说明采集详细病史对诊断和治疗的重要性,要求他们解除顾虑,实事求是地提供详细可靠而又全面的病史。要耐心倾听病史报告人叙述的病史内容,当报告人的话题离题太远时,要有意识地做些启发性提问。
采集病史的含义是“采取”,而不是任报告人连篇叙述。要避免暗示性语言,使病史材料带有陈述人的主观性。病人可能是初诊,也可能是复诊,第一次住院或再次住院。如果是再次住院,要事先温习既往病历、重点询问;如果是首次住院或初诊,则要紧紧抓住有利于诊断和排除诊断的症状线索,主动向病史报告人发问,设法获取想要得到的、有助于诊断与鉴别诊断的材料。
除神经官能症外,精神科病史要由家属、亲友或同事提供,病人陈述内容记入精神检查材料。有时病史报告人之间意见有分歧,则应分别询问,以求获得来自多方面的原始材料,必要时进行调查核实。
无论是门诊,还是病人住院,采集病史时,病人本人要回避,这可使提供病史者无所顾虑,畅所欲言,并可避免病人不必要的当场争辩,影响病史的采集。
病史要不断补充与完善,病人住院或首次门诊,都要详细采集病史,住院后或复诊时,仍要补充询问原始病历中不完全的部分。
收集的病史,要按病历要求加以整理,及时书写出完整的病历。