心理治疗的面谈程序

心理治疗的面谈程序：前面我们提到的心理治疗是一个循序渐进的过程，通常一、两次会谈并不能根本解决来访者的问题。一般说来，心理治疗的过程可以分为初期、中期和后期三个阶段、不同时期有不同的任务，但各个时期并不是彼此孤立的。每次会谈都采取相同的步骤——即开场，两人打招呼，寒喧一下，培养气氛，以准备进入主要阶段，谈论重要的事情，然后逐渐进入高潮，最后结尾收场，结束会谈。不同次的会谈之间还要保持其连续性，在上一次谈论的，在与下一次面谈内容紧密衔接，以保持其连贯性。如此，不但一次接一次，连贯维持下去，还得以继续发展，结果后浪推前浪，每次会谈都有新的进展。所以每次面谈开始之前，在开场阶段，宜提起上次会谈的重点或未完成的讨论部分，以便延续、顺接下去。下面我们引用一个心理治疗案例来说明不同次会谈之间的承前启后关系。
 
病人女性，1971年，大学专科毕业，职员，已婚。
 
第一次会见（1994年9月22日）
 
单独会见，自己报告病史，大致如下：
 
父母都是知识分子，父亲是中学校长。
 
病人于1978年（7岁）入小学，学习成绩好，一直到1988年高中时，都受到老师表扬。1989年春，高三下学期，准备大学考试，想考重点大学，怕考不好，作业做完后常要反复查对数次。这种情况渐加重，看考试题时也要反复几次，拖延了时间，影响了考试成绩。以后又害怕自己不小心说错了话，平时老是闭着嘴。
 
1989年夏，考入某大学专科。当时班上男女同学互相很少交谈，她不愿和人来往。以后不久，害怕一下留心说出某个男同学的姓名，为此非常紧张。参加工作后，情况无大改变。此外，在写“他”字时，还担心万一不注意写出“偷”字。整日惶惶不安。
 
1993年以后，听别人说“眼是心灵的窗户”，即怕别人看出她内心里有想什么，总是不敢睁眼对人。1992年和现在的大夫相识，一年后结婚。从恋爱时开始，和他在一起时便心里不安静，而且认为丈夫已经看出她眼神里有“问题”。
 
婚后性生活一般，不敢和丈夫多讲话，尤其是在一起吃饭时，怕说出“不正派”的话来。平时老是咬紧牙关，见到丈夫即闭上眼，怕他从她眼神里看出她有坏想法。
 
病人说，几年来虽然能工作，但内心里非常痛苦，希望医生设法解救她。医生指出，她讲的病史内容过于简单，有许多问题还要详细讲清楚，例
 
如，她怕别人从她眼神里看出什么问题，为什么怕说出或写出某个男同学的姓名等等。病人不愿多讲。在医生多次询问下，她说，她觉得在她眼神里会表示出“作风不正派”的想法，并且坚信别人能看得出来，而且已经被人看出来了。起初认为是眼睛有毛病，自己查阅了眼科学的书，书里没有这个内容，也不敢去问眼科医生。
 
医生嘱咐她在下次复诊前，必须亲自向别人询问调查以证实别人是否真能看出她眼神里有什么异常，至少要询问10个人。病人表示为难，说她不敢去问。经医生鼓励，才勉强同意试试。医生还瞩咐她写出生活经历。
 
第二次会见（1994年10月6日）  
病人说，在外面调查了10个陌生人。事前认为他们都已看出她眼神有问题，没想到，对方都不论能看出什么。只有一个人说看出她表情有些紧张。都说看不出她在想什么。调查后心理一下子轻松了许多，见了人可以睁眼了。
 
病人白天有空暇，但没有遵照医生嘱咐写出书面作业和生活史，今天只允许短时会见15分钟。下次必须写出生活史并认真思考为什么怕说出、写出某个男同学的名字。还要她继续向人调查。
 
第二次会见（1994年10月12日）
 
病人自称症状减轻，不那么紧张了，见人可以睁眼了。
 
写了书面材料，包括幼年经历以及和父母的关系等。大致内容如下：自幼父母对她要求很严，尤其在男女问题上必须“作风正派”。
 
14 岁月经初潮，开始模糊地对男同学有好感，但不敢多想。母亲多次告诫她不要和男孩子一起玩，并举例说邻居某女孩早交男朋友就学坏了。在初中二年级时，有一次下课后回家晚了一些，父母一起盘问她好长时间，问她是否和男同学一起到别处去玩了。高中入学前，父母反复叮嘱不要谈恋爱，那时自己也认为谈恋爱是一件坏事。在高中期间，看到电影里有男女接吻的镜头时，即闭眼不看。
 
在大学期间，班内男女同学互相交往多，渐渐认为恋爱并非坏事。自己也想接近男同学，但不敢行动。内心里感到有些压抑。工作以后不久，经人介绍和丈夫相识并结了婚。婚后，怕人现象有增无减。
 
医生指出，她讲的这些经历和想法是许多男女青年少都有的，父母和教师的态度也是当时所共有的。一个人随着年龄的增长，自然会逐渐明辨是非，做出自己独立的判断。而她为什么出现那些恐人症状尚且到结婚后非但没有减轻反而越来越重了呢？究竟做了些什么事怕别人看出来呢？
 
医生还郑重地告诉她，她的一些想法是幼稚的，是心理不成熟的表现。和幼年经历有关。请她回忆幼年时有什么经历阻碍她的心理正常发育，尤其是性方面的经历。
 
第四次会见（1994年10月17日）
 
病人说，上次会见时医生的谈话指出她的要害。本来想尽量隐瞒不说，等医生拿出好办法，没想到医生几次强调幼年性经历的重要性。回去想了许多，愿意讲出来请医生分析。已写了详细的书面材料。大致内容如下：
 
如在三四岁时，母亲常搂着她在一个被子里睡。有一次，看到母亲到父母被窝里去睡并互相搂抱着。当时不懂事，但觉得好奇，次日到托儿所，也脱下衣服和一个男孩睡在一个被窝里，互相摸摸胸部、大腿等处，感到舒服。这件事已经过去很久，几乎都忘了。1989年前后在高中读书时，有一次遇到托儿所时期的那个男孩，突然想起在托儿所的那次经历，便认为自己做了一件极不光彩的事。感到羞耻，非常后悔，开始谴责自己。以后老怕说出、写出那个男同学的姓名。
 
1989年在大学学习期间，听说有一个女同学被人强奸了，心里很紧张，渐渐地怕别人说她做过“下流”的事，作风不正派。后来又怕人说“妓女”两个字，连它的谐音字“继女”也怕听到。过了一些时候，大约在1993年，听有人讲眼是心灵的窗户以后，担心自己做过不光彩的事会在眼神里带出来，或不留心在嘴里说出来，所以不敢睁眼，老是闭着嘴。
 
医生称赞她对治疗合作，终于讲出了内心里的秘密。随后向病人指出，她现在已经24岁了，而且已经结了婚。但在性问题上、她的认识还停留在刚  
刚懂事的年龄上，分不清哪些是儿童的性游戏，哪些是成年人的性行为，更不懂得什么是“不正派”的性活动。怎么能用成年人的道德标准来谴责自己幼年期性游戏行为呢？不但如此，她还用幼年方式来饵决这类心理困难，例如，怕说出男人名字而整日咬紧牙关，怕看电影里的接吻场面而闭上限，这种行为多么幼稚可笑！
 
病人表示医生的解释使她受到启发。
 
第五次分见（1994年10月20日）
 
病人说，她又调查了几个人，结果同前。近来症状大为减轻，从内心深处她感到“坦然”了。觉得没有必要再咬牙闭嘴，见人闭眼了。有时仍怕别人说出“妓女”一类的话。在别人议论某某人作风不好时，还有些心惊。
 
医生再一次告诉她不要用儿童心理看待成年人遇到的问题。另外，一个人要自信，不必要计较别人对自己的评价，心理才能成熟起来。
 
第六次会见（1994年10月24日）
 
病人很高兴。交上了最后的治疗体会。其中写道：“ 幼年的一次性玩耍使我谴责自己，折磨自己，痛苦了五六年，越来越重，甚至不想活了。经过治疗，我悟到了，原来我错误地把幼年取乐行为当做罪恶，当做十分可耻的行为而不断自我谴责。又用幼年方式来解除外表看来是成年人的恐惧。现在感到真正解脱了，非常愉快，明天就回去工作了。我多么感谢大夫啊！”
 
两个月后，接到病人来信，生活工作都己正常。以上是采用我国著名心理学者钟友彬先生始创的钟氏领悟疗法治疗社交恐怖症一例。从这个治疗案例不难看出，治疗者与病人前后总共六次会谈，每次会谈之间都衔接得十分紧密，没有丝毫不连贯的感觉。例如第一次会谈结束时，医生要求病人至少询问10个人，是否能从她眼神里看出什么异常，而第二次会见一开始探讨的就是病人调查10个陌生人得到了怎样的结果。再如第三次会见结束时治疗者要求病人回忆幼年发生性方面的经历，第四次会见病人一上来便直陈自己幼年性经历。
 
由此可见心理治疗是一个连续的过程，它不仅要求治疗者掌握好各次面谈之间的连接关系，而且要求治疗者在不同的治疗阶段掌握不同的技巧。下面我们就分述不同阶段面谈的决窍及内容。
 
□心理治疗的初期阶段
 
病人与治疗者一开始接触，即进入初期阶段。这一阶段的主要任务是收集病人的基本情况及背景资料，与病人建立良好、融洽的关系，并决定治疗的适宜性。这是一个准备的阶段，也是一个很重要的开端——“开头不佳，便意味着治疗关系的终结”。在这一阶段应注意的问题包括：
 
推销自己、取得信任心理治疗，主要依赖治疗者与病人之间能建立一个互相依赖、合作融洽的关系。而这种密切的关系，很大程度上依赖于治疗者是否能给病人留下良好的第一印象。首先从外观上，治疗者应做到服饰整洁、打扮得体，符合自己的身份与角色，而且仪态大方、举止庄重，过分热情与过分冷漠都将影响良好关系的建立。其次，治疗者不能让病人背对着门（一种不安全感），尽量不采用对方对座的形式，而是斜对，双方正对而座会使病人有一种压迫感。最后，治疗者要进行适当的自我介绍，态度在诚恳，使病人感到自己找对了地方、找对了人。这样，一种基本的信任关系就建立起来了。
 
细心倾听、接纳病人第一次面谈。病人往往很难向一个“陌生人”阐明  
困挠自己的问题，这时要求治疗者慢慢引导，引时主要应用听和反馈的技术，因为“听”本身就是一种治疗。对于一个治疗者，如何运用听的技巧是至关重要的。“听”要注意以下几点：①要表现出兴趣、态度要诚恳，真正做病人的知音；②在善于听、会听，能真正听出弦外之音和潜台词；③要耐心听，不要经常打断病人的谈话，不表示惊讶、不耐烦、厌恶。也不要做道德方面的评价与判断；④要有反馈，表示接纳、理解、同情与共鸣。常用的反馈方式有：表示你注意听的声音和动作；简单重复对方所说的内容；反应对方所传递的情感，可以用语言、音调；作出体态语言来——表现你注意听的体态，包括眼睛注视、侧耳倾听、点头摇头、耸肩、摊手等。
 
仔细探索、明确主要问题主要问题就是病人最关心的、最急于解决的、最使他困扰的问题。此时来访者往往不能立即搞清病人的症结所在，因为问题常涉及隐私而使病人羞于启齿。例如说：“我有了外遇，不知怎么办？”“我有窥阴癖”等。病人在这类问题上不好意思开门见山地诉说，而会同治疗者海阔天空地兜圈子，说些无关紧要或不着边际的问题，如“我爱人最近有点对我不太热情”，或者说，“我最近总害怕别人的目光”等等。这时需要治疗者耐心地摸索、探讨，逐渐阐明困扰病人的问题真相。在对待这类问题上，治疗者可借助了解病人的基本背景资料来达到认清“主要问题”的目的。
 
判断治疗的适宜牲不一定所有愿意接受心理治疗的人，都适合于心理治疗。通常来说，病人的精神状况不能有错乱，而且心理问题不能连带躯体疾病。明显患有心理障碍，且有意接受治疗者适于治疗；主要问题是被心理症结所困扰且能内省自己的心理状况者也适于心理治疗。
 
培养病人接受治疗的动机与信心要想使心理治疗卓有成效，病人必须认识到自身存在问题，并且有强烈接受治疗的愿望，渴望改善自己的行为，也不认识自身的问题，也就更谈不上接受心理治疗。此时要求治疗者不但要培养病人的治疗动机，而且要帮助病人树立解决问题的信心。一方面，要使病人懂得提心自身的善，觉得有接受治疗之必要；另一方面，要让病人相信“问题”最终会解决。
 
订立治疗契约在心理治疗过程中，有些条件必须由病人与治疗者双方商定，共同遵守，使治疗得以顺利进行，这也是治疗的初其阶段所要完成的准备工作。比如；会谈的方式是什么（有无他人在场）、会谈的时间（多久见面一次，一次面谈多长时间）、会谈的地点、如何收费等等，二者是应该事先谈好、澄清的事情。此外，有件事治疗者必须要向病人交代，好保密医德。凡在治疗过程当中，病人向治疗者所申诉的事情，治疗者应尊重其隐私权，保守秘密，不经病人同意不能转告别人，包括其亲近的家人或配偶等。其目的，主要是使病人能作任治疗者，较放心地吐露一些内心的隐私，以有助于治疗。
 
□心理治疗的中期阶段
 
这一阶段主要包括两方面的内容，一是诊断分析，一是辅导治疗。
 
266                心理门诊对问题或病情的诊断分析
 
心理治疗中的诊断分析主要是指搞清病人所存在的“心理问题”的性质、
 
程度及导致心理困扰的根源。
 
诊断分析的具体方法有：
 
1.美国心理学家沃斯认为从五个方面对病人进行诊断分析，这五方面分  
别是：
 
·发展状况：病人的年龄、受教育水平等·心理状况：病人的我意识、自我评价、独立性及人生观·工作状况：病人从事工作的种类、对自身工作的态度及对未来的打算·人际关系：病人与家庭、亲友、同事、同学等的关系·健康状况：病人的生理疾病或缺陷总之，他主张从社会、生物、心理等几个方面对病人进行诊断分析。
 
2.诊断分析的另一种常用方法是采用心理测验进行诊断分析，包括人格测验、智力测验、投射测验等，以分析病人心理问题的性质和程度。
 
3.采用精神分析的方法进行诊断分析。包括自由联想法、析梦法、心理防御机制等，以深入了解心理问题的根源。有关精神分析的理论和方法我们将在第二章中进行详细阐述。
 
对心理问题或疾病的辅导治疗辅导与治疗是在诊断分析的基础上进行的，在这一阶段治疗者要注意处理好以下几方面问题：
 
1.制定适宜的方案进行辅导，考虑每种可行的方案成功的可能性有多大，哪种方案付出的代价最小而成功的可能性最大。
 
2.在辅导过程中治疗者起都是的作用，而在治疗过程中则起医生的作
 
用。
 
3.每一次面谈要有连续性、进展性与单独性。事实上，这一问题我们在前面已经探讨过。
 
所谓连续性，是指一次会谈与一次之间要相此衔接。上次会谈的事情，可能未完全谈完，在下一次会谈开始时，治疗者可以说：“上次我们谈到什么？回去以后，你不没有思考那件事？”如此，帮助病人回忆、连接，还可以拭探病人对上次会谈结果有什么反应。前面我们引用的汉疗案例便很好地说明了会谈之间的连续性。
 
进展性即是说每次会谈都要比上次有进步，有所提高，否则治疗便永远没有成功的那一天，但在实际操作过程中也不总是这样，有时会觉得平淡没有变化、甚至退步下来，毫无进展，搁置一段时间后，开始突飞猛进，出现波浪型变化，这也是正常的。
 
虽然每次会谈希望有连续性和进展性，但每次会谈本身也应有始有终，亦即每次会谈都能取得一定的结果，是一个相对完整的过程。这就是会谈的单独性。这种做法可以使病人感觉到治疗发生效果，以鼓励病人继续治疗。
 
4.对沉默与阻抗的处理沉默是指病人在会谈过程中突然不再说话。沉默有各种各样的原因。卡瓦纳曾划分出三种形式的沉默：
 
·创造性的沉默：是来访者在会谈过程中，对他自己刚才所说的话，所体验到的感觉的一种反思。此时，治疗者最好什么也不说，但要在等待中注视着对方。因为这时正是病人集中注意力思考问题的时刻，这也将成为极富有收获的时刻。
 
·自发性的沉默：往往来自病人不知下面该说什么好的情境。此时，他不知什么是有关的事件，什么是无关的，什么是更重要的等等。治疗者不应允许这种沉默持续下去，因为这会造成病人内心过度紧张。最好的方法是治疗者立即有所反应，通过询问打破沉默。
 
·冲突性的沉默：可能是由于病人感受到了伤害，也可能由于过去出现过的情形使他们害怕而出现这种沉默状态，还有可能他们认为下面将要讨论的那件事使他们感受到了某种威胁。当沉默是由于愤怒造成时，这种情绪可  
以能是针对治疗者的，面临冲突性沉默时，治疗者要以真诚的态度与病人相处，表达自己的想法，直到取得病人的配合，打破沉默为止。
 
许多带着烦恼来求助的政党人和因心理疾病来求治疗的病人，尽管起初都是主动来寻求帮助，口头上希望心理医生帮助他解除困扰，消除心理障碍，但往往在实际行动中却以种种公开或隐蔽的方式否定医生的分析，抵制医生的治疗，这就是心理治疗中的”阻抗”。阻抗是影响心理治疗顺利进行的最重要因素。
 
在心理治疗的案例报告中，可以看出各类心理病人都表现出阻抗。事实上，只要是进行深入的心理治疗，只要是触及内心情感的心理治疗，都会遇到病人不同程度的咀抗。可以说，阻抗是心理治疗的伴随现象，是不以人的意志为转移的。阻抗主要有以下几种表现：
 
·讲话程度上：过多的沉默或说的过多，表现为阻抗。·讲话的内容上：夸夸其谈，不讲自己的具体问题，或在谈话过程中发
 
泄自己的情绪，同时要求具体办法，回避医生的提问。
 
·谈话的形式上：过分地顺从治疗者或在会谈中总想控制话题、阻止医生解释。
 
·治疗关系上：不认真履行治疗的契约，不遵守约定的会谈时间。还有的病人以移情的方式间接地进行阻抗。
 
怎样才能克服阻抗呢？弗洛伊德认为，除了坚持让病人遵守自由联想法的规则以外，解释是重要的武器，要分析、解释阻抗的表现和性质，向病人说明其无意识阻抗的真实意义，反复进行长期的扩通。钟友彬先生简化了弗洛伊德所提到的原则，提出克服阻抗一要用同样的内容反复向病人解释；二可以直接向病人指出他（她）在阻抗治疗，告诉病人不自觉地阻抗不利于自己的心理成长，妨碍治疗，要求他能正确对待医生的帮助。
 
对移情的处理移情是指病人把他以前生活里与他人的关系中产生过的情感、态度等主观体验移植到治疗者身上。常见的移情有：把对父母的感情移到治疗者身上，把对爱人的感情移到治疗者身上。移情一旦出现，都会对治疗过程产生某种不利影响。
 
一般说来，治疗者对移情的处理要看移情本身的情况而定。对于间接表达出来的，一般程度的积极的移情，只需给予较少的注意就可以了，而直接的、强烈的、消极的移情则需认真对待之。如果移情已经发生，治疗者则需要采取以下方式进行处理：转给其他治疗者；找一个人来陪着进行治疗；严重时重申与病人的治疗关系。
 
□心理治疗的后期阶段
 
心理治疗施行若干时间，已经取得治疗效果之后，最后进入结尾阶段，以便结束治疗。治疗的收尾工作包括以下几方面：
 
1.综合所有资料，做出结论性解释。到了治疗结尾之前，治疗者应再与病人作一次全面性的研究、探讨，作出结论性解释，使病人有机会得到对自己更清楚的认识，以便应付将来的心理生活。
 
2.帮助病人将所学到的治疗经验应用到生活中去，今后即使没有治疗者的指导、引导与帮助，自己也能帮助自己继续发展，变得更加成熟。
 
3.让病人接受“离别”，避免“治疗依赖症”。有些病人经过长期心理治疗以后，心理上多少形成依赖治疗者，舍不得离别。对于依赖性很强的病人，治疗者应采取渐次结束的办法，即会谈的时间一次比一次短，会谈的间  
隔也越来越长，必要的话要提前通知病人，让他有一定的心理准备。
 
4.追踪研究、检查巩固。追踪的方法包括：走时给病人一些表格，让他定期填好寄回；治疗停止后，定期让病人回来短期会谈；通过分辨率；将有同类问题的病人如集在一起进行座谈。追踪的目的是要了解提供的治疗是不是冥的取得成功，原来的诊断分析是否正确，治疗方法是否得当等，从而进一步检验并巩固治疗已取得的效果。